Jamais la lutte contre le cancer n'a progressé aussi vite. Mais une question demeure : pourquoi certains reviennent-ils ? Dans cette énigme se cache la clé de la guérison définitive.

Lorsqu’on me demande de parler de l’avenir en cancérologie, je suis toujours partagé entre deux tentations. La première serait de céder à l’enthousiasme, car en vingt ans, un nouveau monde thérapeutique s’est ouvert à nous : immunothérapie, thérapies ciblées, PROTAC, vaccins, médecine personnalisée, et maintenant l'ère de l’IA dont on attend beaucoup. Tout semble annoncer une révolution permanente. La seconde serait de tempérer, presque par réflexe, tant notre métier nous apprend que le cancer résiste aux slogans, car au quotidien nous perdons encore trop de patients. La vérité est en fait aujourd’hui un mix des deux : jamais nous n’avons eu autant d’outils pour comprendre et traiter les cancers, mais jamais nous n’avons aussi clairement vu ce qui nous échappe encore. Car le chemin est encore long pour éradiquer cette maladie multiforme et qui « apprend » à résister sous la pression des traitements.

Pendant longtemps, nous avons pensé le cancer comme une masse de cellules folles qu’il fallait détruire. Couper, irradier, empoisonner sélectivement : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie. Ces armes restent indispensables. Elles guérissent déjà beaucoup de patients. Mais elles se heurtent à une réalité biologique que chaque oncologue connaît : ce n’est pas toujours la masse tumorale visible qui fait perdre la bataille, c’est ce qui reste après. Quelques cellules, invisibles, qui s’adaptent, qui restent endormies des années parfois. Capables de repartir lorsque tout semblait contrôlé… La fameuse « épée de Damoclès » qui empêche de parler de guérison pendant des années, par prudence.

C’est là que se trouve peut-être le véritable graal qui permettra de battre tous les cancers : non pas seulement réduire la tumeur, mais éliminer les cellules capables de la faire renaître.

On les appelle souvent, avec prudence, les cellules souches cancéreuses. L’expression est imparfaite, discutée, parfois trop simplificatrice. Il ne s’agit pas forcément d’une caste fixe et éternelle de cellules capables de tout. Il s’agit plutôt d’un état : une capacité à se renouveler, à résister, à changer d’identité, à survivre aux traitements et à reconstituer une maladie plus agressive. Le cancer n’est pas une armée de cellules uniformes. C’est une société cellulaire instable, avec ses hiérarchies, ses trahisons, ses refuges dans certains organes et ses métamorphoses.

Ces cellules résistantes posent trois problèmes majeurs.

D’abord, elles encaissent mieux les traitements. Elles réparent leur ADN, expulsent certains médicaments de leur enclave cellulaire, ralentissent leur division, se cachent dans des niches pauvres en oxygène. Là où la chimiothérapie frappe surtout les cellules qui prolifèrent vite, elles savent parfois attendre. Elles ne gagnent pas en affrontant frontalement le traitement ; elles gagnent en survivant à l’orage.

Ensuite, elles vivent protégées par leur environnement. Une tumeur n’est pas seulement faite de cellules cancéreuses. Elle contient des vaisseaux, des fibroblastes, des cellules immunitaires, une matrice, des signaux inflammatoires, des gradients d’oxygène, des contraintes mécaniques. C’est un organe malade. Le microenvironnement tumoral n’est pas un décor : c’est un complice, indépendant évidemment de toute volonté. Il peut nourrir la résistance, empêcher les lymphocytes d’entrer, épuiser ceux qui entrent, sélectionner les clones les plus agressifs. Vouloir guérir le cancer sans comprendre cet écosystème, c’est vouloir assécher un marais en coupant quelques roseaux.

Enfin, ces cellules sont plastiques. C’est peut-être le point le plus dérangeant. Nous aimerions identifier une cible stable, un marqueur définitif, une signature qui dirait : « Voici la cellule à abattre ». Mais le cancer bouge. Une cellule peut perdre un état différencié, redevenir plus primitive, changer de programme sous la pression du traitement. On ne combat donc pas seulement des cellules ; on combat des trajectoires biologiques qui évoluent dans le temps et auxquelles nous n’avons pas accès.

Que faire alors ?

La première piste est évidente : tuer directement ces cellules résistantes. Trouver leurs dépendances propres, leurs vulnérabilités métaboliques, leurs voies de signalisation, leurs marqueurs de surface. C’est l’approche classique : identifier une cible, développer un médicament, sélectionner les patients. Elle est nécessaire, mais probablement insuffisante. Car si la cellule change, la cible change avec elle.

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